Gastos médicos mayores: deducible, coaseguro y tope explicados con ejemplos

Deducible, coaseguro y tope de coaseguro son las tres palabras que más confunden de un seguro de gastos médicos mayores, y también las que más pesan en lo que pagas cuando lo usas. En esta guía te las explicamos con ejemplos numéricos, para que puedas comparar pólizas con claridad.

Las tres capas, en orden

Cuando usas tu póliza por una enfermedad o un accidente (lo que las aseguradoras llaman un "padecimiento"), la cuenta se reparte así:

1. Deducible. Una cantidad fija que pagas tú primero. Es como la "entrada" que pagas antes de que la aseguradora empiece a pagar.
2. Coaseguro. Un porcentaje de lo que queda después del deducible. Suele ir de 10 % a 20 %. Lo demás lo paga la aseguradora.
3. Tope de coaseguro. El máximo que pagarías de coaseguro en ese padecimiento. Cuando llegas a ese tope, la aseguradora paga el 100 % de lo que siga, hasta la suma asegurada.

En la mayoría de las pólizas, el deducible y el coaseguro se pagan una sola vez por padecimiento, aunque el tratamiento dure varios meses. Revisa cómo lo define tu póliza.

Ejemplo 1: una cirugía sencilla

Supongamos una póliza con:

• deducible de $20,000,
• coaseguro de 10 %,
• tope de coaseguro de $40,000.

Te operan de la vesícula y la cuenta total, con hospital, médicos y medicamentos, es de $120,000.

1. Pagas el deducible: $20,000.
2. Quedan $100,000. El coaseguro es el 10 %: $10,000.
3. ¿Llegaste al tope de $40,000? No, porque tu coaseguro fue de $10,000.

Tú pagas $30,000 y la aseguradora paga $90,000.

Ejemplo 2: un tratamiento largo y caro

Misma póliza, pero ahora un tratamiento contra el cáncer que en total cuesta $900,000.

1. Pagas el deducible: $20,000.
2. Quedan $880,000. El 10 % serían $88,000, pero tu tope de coaseguro es de $40,000, así que pagas $40,000.
3. Todo lo demás lo cubre la aseguradora.

Tú pagas $60,000 y la aseguradora paga $840,000.

Este ejemplo muestra por qué el tope de coaseguro es tan importante: sin él, habrías pagado $108,000. Con él, tu gasto máximo por ese padecimiento queda limitado y lo conoces desde antes.

Ejemplo 3: dos configuraciones, la misma enfermedad

Ahora compara dos pólizas ante la misma cuenta de $300,000:

Póliza A: deducible de $15,000, coaseguro de 10 %, tope de $40,000.

• Deducible: $15,000.
• Coaseguro: 10 % de $285,000 = $28,500 (no llega al tope).
• Tú pagas $43,500.

Póliza B: deducible de $50,000, coaseguro de 20 %, tope de $80,000.

• Deducible: $50,000.
• Coaseguro: 20 % de $250,000 = $50,000 (no llega al tope).
• Tú pagas $100,000.

La póliza B tendrá una prima anual más baja, pero cuando la uses pagarás más. No hay una respuesta única: depende de cuánto puedes pagar cada año en primas y cuánto podrías pagar de golpe si te enfermas.

La suma asegurada: el límite de arriba

La suma asegurada es lo máximo que pagará la aseguradora. Si en el ejemplo 2 tu suma asegurada hubiera sido de $500,000, la aseguradora habría pagado hasta ese límite y el resto habría sido tuyo. Por eso, en gastos médicos mayores, conviene elegir sumas aseguradas altas: los tratamientos de alta especialidad pueden costar varios millones de pesos.

Otros detalles que cambian la cuenta

• Tabulador de honorarios. La póliza paga a los médicos según un tabulador. Si tu médico cobra $45,000 por una cirugía y el tabulador paga $30,000, la diferencia de $15,000 puede correr por tu cuenta, además del deducible y el coaseguro. Los médicos en convenio con la aseguradora suelen aceptar el tabulador.
• Nivel hospitalario. Si te atiendes en un hospital de un nivel más alto que el que contrataste, algunas pólizas aumentan tu coaseguro o no cubren la diferencia.
• Eliminación de deducible por accidente. Algunas pólizas no cobran deducible cuando el padecimiento viene de un accidente.
• Pago directo o reembolso. Con pago directo en un hospital de la red, tú solo pagas deducible y coaseguro al salir. Con reembolso pagas todo y después la aseguradora te devuelve lo que corresponda, así que necesitas liquidez.

Cómo elegir tus números

1. Deducible: elige uno que podrías pagar con tus ahorros de emergencia sin endeudarte.
2. Coaseguro y tope: el tope te dice cuál sería tu gasto máximo por padecimiento (deducible más tope). Asegúrate de que ese número no te quite el sueño.
3. Suma asegurada: no te quedes corto; la diferencia de prima entre una suma media y una alta suele ser menor de lo que imaginas, pero pídela cotizada para comprobarlo.
4. Nivel hospitalario: elige los hospitales donde de verdad te atenderías.

Un beneficio extra: es deducible

Las primas de gastos médicos mayores son deducción personal en tu declaración anual si el beneficiario eres tú, tu cónyuge o concubino, o tus padres, abuelos, hijos o nietos (artículo 151, fracción VI, de la Ley del ISR), dentro del límite general de deducciones personales.

El siguiente paso

Si quieres ver estos números con pólizas reales, cotiza con nosotros. Comparamos varias aseguradoras con la misma configuración para que la comparación sea justa, y te explicamos cada diferencia. Las cifras de esta guía son ilustrativas; la prima y las condiciones finales las determina la aseguradora.